Hepatitis tóxica o medicamentosa: cuando los remedios complican en vez de sanar

Hepatitis tóxica se refiere a una injuria hepática desencadenada por medicamentos, hierbas o suplementos dietarios. Por razones de practicidad, la llamaremos como DILI, que es la sigla utilizada internacionalmente para referirse a esta entidad.

La incidencia de DILI parece ser baja, pero este aspecto no es bien conocido, ya que no hay estudios en la población general y, además, la mayoría de los médicos que atienden casos de DILI no los reportan a ningún registro.

La mejor aproximación al conocimiento de la incidencia es de un estudio de Islandia, un país con una población de aproximadamente 250.000 adultos, con un sistema público de salud y una base de datos central de todas las prescripciones de medicamentos en pacientes ambulatorios e internados: fue de 19 casos por cada 100.000 habitantes por año.

Desde el punto de vista del mecanismo de DILI, hay 2 formas principales

• En una minoría de casos, el daño es “intrínseco”, directo o predecible. En este grupo, el daño es relacionado con la dosis ingerida y el mejor ejemplo es el paracetamol. De todos los individuos que consumen una sobredosis (generalmente, intentos de suicidio), un buen porcentaje de ellos va a desarrollar daño hepático importante, usualmente dentro de horas a días.
• En la gran mayoría de casos de DILI, el mecanismo es “idiosincrático” y es impredecible. El DILI no se produce por haber tomado una dosis exagerada sino con las dosis normales, en una persona genéticamente predispuesta. Aquí, el período de latencia (lapso entre la toma del medicamento y la aparición clínica del daño) es mayor, de días a semanas.

Los pacientes con DILI pueden tener síntomas similares a los de una hepatitis aguda (decaimiento, náuseas, ictericia, que es la coloración amarillenta de la piel o mucosas) o estar asintomáticos y ser detectados por las alteraciones del hepatograma (aumento en las enzimas AST, ALT o fosfatasa alcalina y con menor frecuencia de la bilirrubina).

El diagnóstico definitivo es por exclusión, pero los elementos que va a considerar el médico para arribar al mismo son: el período de latencia (por ejemplo, pensamos en DILI ante un medicamento que se toma desde hace poco tiempo, no ante otro que se toma desde hace años); el comportamiento de las enzimas hepáticas cuando se interrumpe la toma del medicamento “ofensor”, siendo esperable que se observe una mejoría más o menos rápida; los antecedentes en la literatura médica (apoya el diagnóstico cuando ya hay muchos casos reportados de DILI por el fármaco en evaluación). Aunque esto no es alentado por el médico tratante, en ocasiones se produce un re-desafío: el paciente vuelve a tomar la medicación y se reproduce el DILI.

El diagnóstico diferencial va ser de acuerdo a cuál es la alteración de laboratorio que predomina: cuando prevalece el aumento de AST, ALT, el médico tendrá que descartar todas las causas de hepatitis aguda (ejemplo, hepatitis por virus A, B, C, D y E, entre otras). En cambio, si predomina el aumento de fosfatasa alcalina, el médico tendrá que descartar enfermedades en las vías biliares (cálculos, tumores, etcétera).

El pronóstico puede ser peor cuando hay elevación de las enzimas de hepatitis (AST, ALT) y además, ictericia (aumento de la bilirrubina). En estos casos, una proporción de pacientes puede evolucionar a una insuficiencia hepática aguda con necesidad de requerir un trasplante hepático.

En la gran mayoría de los casos de DILI, las enzimas se van a normalizar con la suspensión del medicamento ofensor; pero en aproximadamente 5-10%, la alteración va a persistir más allá del año luego de la interrupción.

Es muy importante saber que una buena proporción de casos de DILI no es asociada con la toma de medicamentos sino con la ingesta de hierbas (ejemplo, Camellia Sinensis, presente en el té verde) o de suplementos dietarios o lo que se ha dado en llamar como productos de “bodybuilding”, frecuentemente consumidos por jóvenes que hacen ejercicios de musculación.

Estos productos suelen contener derivados androgénicos, como el estanozolol. La proporción de casos de DILI secundarios a ingesta de hierbas, suplementos dietarios o bodybuilding es variable, pero está en aumento en todo el mundo.

Existen varios registros de casos de DILI que permiten analizar la epidemiología en los diferentes países: uno es español, coordinado por el doctor Andrade, de Málaga; otro en EE.UU.; más recientemente, uno de Latinoamérica (LATINDILI), coordinado por el doctor Fernando Bessone, de Rosario, Argentina. En los tres registros, la causa más frecuente de DILI es el antibiótico que asocia ácido clavulánico más amoxicilina.

Existen organismos que ejercen en todo el mundo la farmacovigilancia y cuando se detecta que un medicamento ocasiona DILI con una frecuencia o un daño mayor que lo esperado, es retirado del mercado. Lo importante es evitar la automedicación y, además, que la población tenga conciencia de que los remedios “naturales” (por ejemplo hierbas) también pueden causar toxicidad hepática importante.

(*) Eduardo Fassio (M.N. 63.149 y M.P. 49.159) es jefe del Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas.